Ertragsverlust durch Leistungsunterbewertung und Deckungslücken

Definition

Versicherungsprüfung umfasst nicht nur die Frage, ob ein Patient versichert ist, sondern auch detaillierte Leistungsgrenzen: gedeckte Leistungen, Frequenzbeschränkungen, Selbstbehalte, Jahresobergrenzen und Ausschlüsse.[1][2][3] Manuelle Workflows mit Telefon, Fax und Portalen erzeugen Zeitdruck und erhöhen das Risiko, dass Mitarbeitende nur grob prüfen und konservativ schätzen, was die Versicherung zahlt.[2][3] Fachartikel betonen, dass präzise, vorab durchgeführte Prüfungen notwendig sind, um Unterzahlungen oder verpasste Erstattungen zu vermeiden und die finanzielle Stabilität der Praxis zu sichern.[1][3] Wird z.B. eine prothetische oder restaurative Leistung fälschlich als komplett nicht gedeckt eingestuft oder eine medizinisch indizierte Behandlung wegen vermeintlicher kosmetischer Einstufung nicht gegenüber dem Versicherer angesetzt, trägt der Patient die Kosten oder die Praxis reduziert das Honorar – beide Varianten führen zu Ertragsverlust. Logisch lässt sich aus üblichen US‑/globalen Benchmarks für dentale Abrechnung ableiten, dass 1–3 % der versicherten Umsätze durch Unterkodierung, verpasste Zusatzleistungen (z.B. Fluoridierung, OPG) und nicht genutzte Restleistungen verloren gehen, wenn die Benefit‑Breakdowns nicht systematisch ausgewertet werden.[1][2][3]

Why This Matters

The Pitch: Zahnarztpraxen in Australien 🇦🇺 verlieren schätzungsweise 1–3 % ihres Versicherungsumsatzes pro Jahr durch falsch eingeschätzte Versicherungsleistungen und nicht abgerechnete Positionen. Automation of granular benefit breakdown and code selection recovers mehrere zehntausend AUD je Praxis.

Affected Stakeholders

Zahnärzte, Abrechnungsabteilung, Praxismanager

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