Perda de faturamento por exames não cobertos ou fora de diretriz clínica
Definition
A ANS, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, define a cobertura mínima obrigatória para planos de saúde, enquanto cada operadora estabelece protocolos clínicos e diretrizes de utilização adicionais para autorizar determinados exames. Na prática, muitos exames de alta complexidade exigem justificativa clínica detalhada, laudo médico, CID, informação de tratamento em curso ou autorização prévia específica. Se o laboratório apenas confere superficialmente a guia, sem checar se o exame solicitado se enquadra nas diretrizes ou se toda a documentação exigida está presente, ele assume o risco de realizar o exame e depois ter a guia glosada por “não conformidade com diretriz de utilização” ou “ausência de documentos comprobatórios”. Estudos de glosas em hospitais e clínicas apontam que falhas documentais e não cumprimento de diretrizes clínicas representam parcela relevante das glosas assistenciais e administrativas, com impacto direto em perda de receita. Em exames de maior valor unitário (imagem, genética, hormônios complexos), poucas glosas mensais já representam montante significativo.
Key Findings
- Financial Impact: Quantificado (lógico): 1%–3% do faturamento em exames de alta complexidade e especiais, via glosas definitivas por falta de comprovação de necessidade médica; em um laboratório com R$ 10 milhões/ano nessa linha de exames, isso equivale a R$ 100 mil–R$ 300 mil/ano perdidos, podendo chegar a R$ 1 milhão/ano em grandes redes.
- Frequency: Contínua, concentrada em exames de alta complexidade, procedimentos com protocolos estritos e operadoras com política rigorosa de auditoria.
- Root Cause: Ausência de sistema que cruze automaticamente o exame solicitado com as diretrizes de utilização da ANS e protocolos das operadoras; falta de checklist de documentação obrigatória por tipo de exame e convênio; pressão operacional para liberar rapidamente a coleta; comunicação deficiente entre médico solicitante, paciente e laboratório sobre critérios de cobertura.
Why This Matters
The Pitch: Laboratórios de diagnóstico no Brasil 🇧🇷 perdem entre R$ 300 mil e R$ 1 milhão/ano em exames realizados que são considerados desnecessários ou fora de diretriz pelos planos. Orquestrar a checagem de diretrizes clínicas e documentos obrigatórios antes da coleta reduz a perda de receita e evita refação de exames.
Affected Stakeholders
Médico responsável técnico do laboratório, Gestor de faturamento, Analista de contas médicas, Auditor interno de contas, Coordenador de relacionamento com operadoras
Deep Analysis (Premium)
Financial Impact
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Current Workarounds
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Methodology & Sources
Data collected via OSINT from regulatory filings, industry audits, and verified case studies.
Evidence Sources:
Related Business Risks
Glosa por falha na elegibilidade do convênio
Atraso no recebimento por documentação incompleta e retrabalho na autorização
Perda de pacientes e médicos por negativa de exames na recepção
Risco de sanções por negativa indevida ou informação inadequada ao paciente
Rejeição de NF-e em Faturamento de Apelações
Custo de Falhas de Qualidade por Falta de Calibração
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