Glosa por falha na elegibilidade do convênio
Definition
Operadoras de planos de saúde aplicam glosas quando o atendimento é prestado a beneficiário não elegível (carência, plano cancelado, inadimplência) ou fora das regras contratuais de cobertura e autorização prévia. A checagem manual na recepção, feita em múltiplos portais de convênios, é sujeita a erro e demora, o que leva à realização de exames sem confirmação formal. Posteriormente, a conta é glosada total ou parcialmente, obrigando o laboratório a recorrer administrativamente ou tentar cobrar do paciente, alongando o ciclo financeiro e com alta taxa de perda definitiva do crédito. Em estudos e relatos de gestão hospitalar e laboratorial brasileiros, glosas assistenciais e administrativas consomem em média 3% a 10% do faturamento, sendo a ausência de comprovação de elegibilidade e autorização um dos principais motivos. A necessidade de equipe dedicada para análise e recurso de glosas aumenta o custo administrativo.
Key Findings
- Financial Impact: Quantificado (lógico): 3%–10% do faturamento anual em exames conveniados em glosas, dos quais 30%–50% acabam como perda definitiva; em um laboratório com R$ 20 milhões/ano em faturamento de convênios, isso equivale a ~R$ 600 mil–R$ 2 milhões/ano em valores glosados, mais 200–400 horas/mês de equipe em recursos e reprocessos.
- Frequency: Recorrente mensalmente em laboratórios que atendem alto volume de convênios; especialmente crítico em grandes centros urbanos com forte participação de planos de saúde.
- Root Cause: Processo de recepção fragmentado, sem integração em tempo real com operadoras; verificação manual de elegibilidade e carência; desconhecimento ou atualização tardia das regras contratuais; ausência de checklist padronizado e de bloqueios sistêmicos para impedir realização de exames sem confirmação de elegibilidade/autorização.
Why This Matters
The Pitch: Laboratórios de análises clínicas no Brasil 🇧🇷 perdem de 3% a 10% do faturamento com glosas ligadas a elegibilidade e autorização prévia. Automatizar a verificação de elegibilidade e regras de cobertura na recepção reduz glosas e antecipa o recebimento em dezenas de dias.
Affected Stakeholders
Gestor de faturamento de convênios, Coordenador de recepção, Analista de contas médicas, Diretor financeiro, Médico patologista responsável técnico
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Financial Impact
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Current Workarounds
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Methodology & Sources
Data collected via OSINT from regulatory filings, industry audits, and verified case studies.
Related Business Risks
Perda de faturamento por exames não cobertos ou fora de diretriz clínica
Atraso no recebimento por documentação incompleta e retrabalho na autorização
Perda de pacientes e médicos por negativa de exames na recepção
Risco de sanções por negativa indevida ou informação inadequada ao paciente
Rejeição de NF-e em Faturamento de Apelações
Custo de Falhas de Qualidade por Falta de Calibração
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