Glosas e recusas de pagamento por dados cadastrais divergentes do médico
Definition
No setor de saúde suplementar, é prática corrente que operadoras glosam (negam ou reduzem) contas quando encontram divergência entre os dados do prestador na guia de cobrança e o cadastro de credenciamento (ex.: CRM desatualizado, médico faturando por CNPJ diferente do credenciado, especialidade não habilitada, mudança de conta bancária sem notificação formal). As normas da ANS incentivam controles de rede e de credenciamento para evitar fraudes e práticas abusivas.[2] Na ausência de um sistema que integre cadastro de prestadores, credenciamento e faturamento, alterações feitas pelo corpo clínico (mudança de CNPJ, sociedade, abertura de pessoa jurídica) não são refletidas antes do envio das guias, gerando glosas. Na prática de mercado brasileiro, glosas totais/parciais por problemas cadastrais e credenciamento costumam representar algo na faixa de 2%–5% da receita bruta a receber de operadoras, exigindo refaturamento, recursos administrativos e, em alguns casos, prescrição do crédito se não houver correção a tempo. Em clínicas com faturamento de R$ 500.000/mês em planos, isso representa R$ 10.000–R$ 25.000/mês potencialmente em disputa ou perdido.
Key Findings
- Financial Impact: Quantificado (lógico): 2%–5% do faturamento de planos de saúde por mês em glosas ligadas a inconsistência de credenciamento/cadastro (ex.: R$ 10.000–R$ 25.000/mês para receita de R$ 500.000).
- Frequency: Recorrente, mensal, especialmente em clínicas com grande corpo clínico ou alta rotatividade de profissionais.
- Root Cause: Desalinhamento entre cadastro de credenciamento nas operadoras e cadastro interno da clínica; atualizações manuais em planilhas; ausência de validação automática de CRM, CNPJ/CPF, especialidade e conta bancária antes da emissão das guias.
Why This Matters
The Pitch: Clínicas e profissionais no Brasil 🇧🇷 perdem entre 2% e 5% do faturamento mensal em glosas ligadas a cadastro de prestadores, além de gastarem dezenas de horas com refaturamento. Automatizar a sincronização cadastral e validação pré-fatura reduz drasticamente esses estornos.
Affected Stakeholders
Médicos prestadores de serviços, Clínicas e hospitais, Setor de faturamento médico-hospitalar, Gestores de credenciamento e relacionamento com operadoras
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Methodology & Sources
Data collected via OSINT from regulatory filings, industry audits, and verified case studies.
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