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Betrugs- und Missbrauchsrisiko bei Hausbesuchen ohne EVV
Geschätzt: 1–3 % des jährlichen Visit-Umsatzes als Betrugs-/Missbrauchs- und Rückforderungsrisiko; z. B. AUD 30.000–90.000 p.a. bei AUD 3 Mio. BesuchsumsatzElektronische Besuchsverifizierung wurde international vor allem eingeführt, um Betrug und Missbrauch in der häuslichen Pflege zu reduzieren, indem nachgewiesen wird, dass Besuche tatsächlich zur angegebenen Zeit, am angegebenen Ort und durch den angegebenen Leistungserbringer stattfanden.[1][2][3] EVV-Anbieter verweisen darauf, dass der Einsatz solcher Systeme Betrug deutlich reduziert und eine bessere Transparenz schafft.[1][3][4] Wenn Anbieter in Australien keine robuste EVV-Lösung nutzen, tragen sie zwei finanzielle Risiken: Erstens interne Verluste durch unerkannte Falschabrechnungen (z. B. abgerechnete, aber nicht wahrgenommene Besuche oder künstlich verlängerte Zeiten); zweitens externe Risiken durch Rückforderungen staatlicher Geldgeber bei Prüfungen, wenn sich erbrachte Leistungen nicht plausibel nachweisen lassen. Internationale Erfahrungen mit EVV deuten darauf hin, dass die Einführung solcher Systeme Betrugsquoten im Bereich von mehreren Prozent der Leistungsvolumina senken kann.[3] Wird konservativ unterstellt, dass 1–3 % der über Hausbesuche abgerechneten Umsätze in einem Umfeld ohne belastbare EVV-Strukturen von Fehl- oder Falschabrechnungen betroffen und potenziell rückforderbar sind, ergibt sich bei AUD 3 Mio. Visit-Umsatz ein Betrugs- und Missbrauchsrisiko von AUD 30.000–90.000 pro Jahr. In Audit-Situationen kann dies zusätzlich mit Zinsen, Vertragsstrafen oder dem Ausschluss aus Förderprogrammen verbunden sein.
Verzögerter Zahlungseingang durch manuelle Besuchsverifizierung
Geschätzt: 7,5–15 zusätzliche DSO-Tage; bei AUD 1 Mio. Monatsumsatz entspricht dies ca. AUD 250.000–500.000 dauerhaft gebundenem Working Capital bzw. 5–10 % Zins- und Liquiditätskosten p.a. auf diesen BetragInternationale EVV-Leitfäden zeigen, dass elektronische Besuchsverifizierung genutzt wird, um schnellere und plausibilisierte Leistungsabrechnungen zu ermöglichen und Claim-Denials zu vermeiden.[2][3][4] Wo EVV-Daten manuell erfasst oder nachträglich bereinigt werden müssen, entstehen Medienbrüche zwischen Einsatzplanung, Besuchsdokumentation und Abrechnung. Jeder fehlende Check‑in oder unplausible Zeitstempel führt zu Rückfragen der Kostenträger und verhindert eine direkte, automatisierte Abrechnung.[2] Dadurch verlängern sich die Days Sales Outstanding (DSO), weil Rechnungen erst nach manueller Klärung und Korrektur auszahlungsreif werden. Wenn ein Home-Care-Anbieter monatlich AUD 1 Mio. gegenüber öffentlichen Kostenträgern abrechnet und die durchschnittliche Forderungslaufzeit aufgrund fehleranfälliger Besuchsverifizierung 30–60 Tage länger ist als technisch möglich, ist zusätzliches Working Capital von etwa AUD 250.000–500.000 gebunden (bei zusätzlicher DSO von 7,5–15 Tagen gegenüber einem optimierten, automatisierten Prozess). EVV-Plattformen werben explizit damit, die regulatorische Last in schnellere Erstattungen zu verwandeln, indem sie EVV-Daten in abrechnungsfähige Informationen transformieren.[2][3] In Australien, wo Gesundheits-IT-Anbieter wie didgUgo für den lokalen Markt EVV-ähnliche Besuchsverifizierung mit Interoperabilität und FHIR-Datenmodellen einführen,[6] sind ähnliche Effekte auf den Zahlungseingang zu erwarten: Echtzeit-Datenerfassung reduziert Rückfragen, verkürzt den Prüfprozess der Kostenträger und entlastet Debitorenbestände.
Sanktions- und Rückforderungsrisiko wegen Nichteinhaltung von Besuchsnachweispflichten
Geschätzt: 1–4 % der jährlichen, staatlich finanzierten Pflegeumsätze als Rückforderungs- und Strafzahlungsrisiko; z. B. AUD 50.000–200.000 p.a. bei AUD 5 Mio. Förderumsatz, plus interne Auditkosten von typischerweise AUD 20.000–50.000 je größerer PrüfungIn den USA verlangen die EVV-Regeln typischerweise, dass Anbieter eine Mindestgenauigkeit von etwa 85 % bei elektronisch verifizierten Besuchen einhalten, um Sanktionen, Leistungsablehnungen oder Finanzierungsabschläge zu vermeiden.[2] Staaten, die die EVV-Pflichten nicht erfüllen, riskieren Kürzungen ihres Federal Medical Assistance Percentage (FMAP) von bis zu 1 %.[1][2] Für einzelne Anbieter bedeutet eine EVV-Non-Compliance, dass Ansprüche ganz oder teilweise abgelehnt werden und sie unter Umständen aus Programmen ausgeschlossen werden können.[2] Auch wenn Australien derzeit kein identisches EVV-Bundesgesetz wie den 21st Century Cures Act hat, setzen staatliche Auftraggeber und Programme zur häuslichen Pflege zunehmend EVV-ähnliche Anforderungen und Audit-Nachweise durch spezialisierte Lösungen wie didgUgo durch.[6] Vertragsbedingungen können vorsehen, dass bei fehlenden, fehlerhaften oder unplausiblen Besuchsdaten anteilige Rückforderungen, Strafzahlungen oder die Nichtverlängerung von Verträgen erfolgen. Wenn 1–4 % der geförderten Pflegeumsätze eines Anbieters bei Audits aufgrund mangelnder Nachweise beanstandet und zurückgefordert werden, entspricht dies bei AUD 5 Mio. staatlich finanziertem Jahresumsatz einem Risiko von AUD 50.000–200.000. Neben direkten finanziellen Einbußen entstehen zusätzliche Kosten für Audit-Vorbereitung, Anwälte und Management-Aufwand.
Kapazitätsverlust durch manuelle Erfassung von Überweisungs- und Versicherungsdaten
Schätzung: 20–40 Stunden Admin‑Zeit pro 100 neue Klienten (AUD 800–1.600 bei 40 AUD/Stunde); bei 1.000 neuen Klienten im Jahr ≈ 200–400 Stunden bzw. AUD 8.000–16.000 reine Personalkosten p.a. plus Opportunitätskosten durch verspäteten Servicebeginn.Offizielle Leitfäden zum Intake und Assessment in der Altenpflege zeigen, dass Zuweisungen über My Aged Care, Krankenhäuser, GPs oder andere Gesundheitsdienste umfangreiche Datenerfassung erfordern, einschließlich Registrierung bei My Aged Care und Unterstützung der Klienten bei Antragsprozessen.[2][4] Lokale Anbieter nutzen komplexe Intake- und Referral‑Formulare mit zahlreichen Pflichtfeldern zu Programmtyp, Planmanagement, Budgetlimits, Behinderungsdetails, Serviceanforderungen, Sicherheits‑ und OHS‑Aspekten.[5][8] Diese Informationen werden typischerweise per Online‑Formular, E‑Mail oder Telefon eingeholt und müssen anschließend in interne Systeme für Dienstplanung und Abrechnung übertragen werden. Ohne automatisierte Schnittstellen zu My Aged Care oder NDIS‑Systemen entsteht doppelter Dokumentationsaufwand. Für jeden neuen Klienten summiert sich dies leicht auf 30–60 Minuten Intake‑Arbeitszeit, insbesondere wenn Rückfragen an Zuweiser, Klient oder Familie nötig sind. Bei größeren Providern bindet dies mehrere FTE im Backoffice, die nicht für wertschöpfende Aktivitäten wie Auslastungsoptimierung und zusätzliche Serviceangebote zur Verfügung stehen.