Sanktions- und Rückforderungsrisiko wegen Nichteinhaltung von Besuchsnachweispflichten

Definition

In den USA verlangen die EVV-Regeln typischerweise, dass Anbieter eine Mindestgenauigkeit von etwa 85 % bei elektronisch verifizierten Besuchen einhalten, um Sanktionen, Leistungsablehnungen oder Finanzierungsabschläge zu vermeiden.[2] Staaten, die die EVV-Pflichten nicht erfüllen, riskieren Kürzungen ihres Federal Medical Assistance Percentage (FMAP) von bis zu 1 %.[1][2] Für einzelne Anbieter bedeutet eine EVV-Non-Compliance, dass Ansprüche ganz oder teilweise abgelehnt werden und sie unter Umständen aus Programmen ausgeschlossen werden können.[2] Auch wenn Australien derzeit kein identisches EVV-Bundesgesetz wie den 21st Century Cures Act hat, setzen staatliche Auftraggeber und Programme zur häuslichen Pflege zunehmend EVV-ähnliche Anforderungen und Audit-Nachweise durch spezialisierte Lösungen wie didgUgo durch.[6] Vertragsbedingungen können vorsehen, dass bei fehlenden, fehlerhaften oder unplausiblen Besuchsdaten anteilige Rückforderungen, Strafzahlungen oder die Nichtverlängerung von Verträgen erfolgen. Wenn 1–4 % der geförderten Pflegeumsätze eines Anbieters bei Audits aufgrund mangelnder Nachweise beanstandet und zurückgefordert werden, entspricht dies bei AUD 5 Mio. staatlich finanziertem Jahresumsatz einem Risiko von AUD 50.000–200.000. Neben direkten finanziellen Einbußen entstehen zusätzliche Kosten für Audit-Vorbereitung, Anwälte und Management-Aufwand.

Why This Matters

The Pitch: Home-Health-Anbieter in Australien 🇦🇺 riskieren jährliche Rückforderungen und Vertragsstrafen in Höhe von 1–4 % ihrer staatlich finanzierten Pflegeumsätze, wenn Besuchsdaten nicht in EVV-ähnlicher Qualität vorliegen. Automation of EVV compliance and audit-ready reporting reduces these penalties.

Affected Stakeholders

Geschäftsführung, Compliance- und Qualitätsmanagement, Finanzleitung, Vertrags- und Provider-Relations-Manager, Leitung Rechtsabteilung

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