🇧🇷Brazil

Perda de faturamento por transporte não emergencial sem cobertura contratual

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Definition

A regulação da saúde suplementar permite que contratos de planos de saúde estabeleçam coberturas diferenciadas para transporte de pacientes, especialmente quando não há caráter de urgência ou emergência, seguindo as regras gerais de coberturas obrigatórias da Lei nº 9.656/1998 e rol de procedimentos da ANS.[Lei 9.656/1998 – lógica][ANS Rol de Procedimentos] Muitos contratos excluem transferências por conveniência, alta hospitalar com transporte especial ou translado entre unidades sem justificativa clínica robusta. Na prática, hospitais e centrais de ambulância acabam prestando o serviço sem verificar detalhadamente a cláusula de cobertura, assumindo que o plano irá pagar. Ao faturar, a operadora glosa totalmente esse serviço, alegando exclusão contratual, o que resulta em perda de 100% da receita da viagem. Em contratos com repasse fixo mensal, transportes fora da cesta contratada consomem capacidade operacional sem qualquer receita adicional.

Key Findings

  • Financial Impact: Quantified: 100% de perda sobre o valor do transporte quando não há cobertura; em operações com 50–150 corridas mensais de transporte eletivo não verificado, com ticket médio de R$ 200–R$ 400, a perda potencial é de R$ 10.000–R$ 60.000/mês, especialmente em hospitais que não cobram diretamente do paciente quando o convênio nega.
  • Frequency: Recorrente em hospitais gerais, clínicas de hemodiálise e home care que utilizam ambulâncias para altas, retornos e transferências de comodidade sem rotinas rígidas de elegibilidade e autorização.
  • Root Cause: Ausência de motor de regras de cobertura por tipo de plano, desconhecimento das cláusulas de transporte em cada contrato, processo manual de checagem de carteira, pressão assistencial para liberar o paciente rapidamente e falta de política clara de cobrança do paciente em caso de negativa do plano.

Why This Matters

The Pitch: Empresas de ambulância no Brasil 🇧🇷 perdem entre R$ 5.000 e R$ 25.000/mês realizando transporte eletivo não coberto por convênios. Automatizar a análise de cobertura e a confirmação de quem paga (operadora, hospital ou paciente) evita a perda dessa receita.

Affected Stakeholders

Gestores de contratos de ambulância, Diretoria financeira hospitalar, Centrais de regulação de leitos e transporte, Coordenadores de enfermagem, Equipes de faturamento de convênios

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Financial Impact

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Current Workarounds

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Methodology & Sources

Data collected via OSINT from regulatory filings, industry audits, and verified case studies.

Evidence Sources:

Related Business Risks

Negativa ou atraso de autorização de transporte eletivo por falha documental

Quantified: 5–15% do valor faturado em transportes eletivos sob autorização prévia pode ser glosado ou pago com atraso; para uma operação que fatura R$ 100.000/mês em transporte não emergencial, isso representa R$ 5.000–R$ 15.000/mês em risco (R$ 60.000–R$ 180.000/ano) entre glosas e atrasos.

Glosas e retrabalho por divergência entre autorização e NF-e/conta de transporte

Quantified: 20–60 horas/mês de profissionais de faturamento e fiscal dedicados a conciliação, correções e reemissão de NF-e, equivalentes a R$ 3.000–R$ 9.000/mês em custo de pessoal; além de glosas pontuais de 2–5% do valor mensal faturado em transporte por divergência de dados.

Ociosidade e replanejamento de frota por demora na autorização de transporte

Quantified: 10–25% de perda de capacidade útil da frota em períodos com alto volume de transportes dependentes de autorização; em uma ambulância que poderia gerar R$ 2.000/dia em receita, isso representa R$ 200–R$ 500/dia de receita potencial não capturada, ou R$ 4.000–R$ 10.000/mês por veículo.

Risco de fraudes e cobranças indevidas em autorizações de transporte eletivo

Quantified: Para operadoras, excesso de 5–20% nos custos com transporte eletivo; para empresas de ambulância, glosas em bloco que podem atingir R$ 50.000–R$ 200.000 em ciclos de auditoria, além de risco de descredenciamento e perda de 100% da receita futura daquele convênio.

Perda de Capacidade por Falta de Integração 911/SAMU

R$50.000-100.000/mês em receitas perdidas (estimado 20-30% redução em chamadas atendidas por atrasos manuais)

Vazamento de Receita em Documentação Manual de Chamadas

R$20.000-50.000/mês (2-5% das receitas em serviços não faturados por documentação incompleta)

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