🇧🇷Brazil

Subutilização e precificação inadequada de serviços de saúde mental cobertos por planos

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Definition

A ANS vem ampliando de forma contínua a cobertura obrigatória para transtornos mentais, incluindo aumento de número de sessões de psicoterapia, remoção de limites para alguns diagnósticos e inclusão de novas abordagens no Rol. Muitas clínicas e profissionais de saúde mental mantêm sua grade de serviços e tabela de preços defasada, sem incorporar todas as possibilidades de faturamento ou reembolso oferecidas pelos novos normativos. Exemplos típicos incluem: não cobrança de consultas de retorno dentro de prazos permitidos; não utilização de códigos específicos de avaliação e reavaliação psicológica; não exploração de modalidades coletivas ou multiprofissionais dependendo do contrato. Estudos de consultorias de gestão em saúde suplementar indicam que adequarem-se ao Rol e otimizar o mix de procedimentos pode gerar incremento de 5%–15% na receita de prestadores que hoje só faturam um subconjunto estreito dos códigos. Em uma clínica que fatura R$ 300 mil/mês, isso representa potencial de R$ 15 mil–R$ 45 mil/mês em receita adicional.

Key Findings

  • Financial Impact: Quantified: 5%–15% de receita potencial não capturada; ex.: R$ 15.000–R$ 45.000/mês em uma clínica de saúde mental que hoje fatura R$ 300.000/mês via planos, por não explorar todos os códigos cobertos.
  • Frequency: Contínua, enquanto a tabela interna de serviços e o modelo de atendimento não forem revisados com base nas normas mais recentes da ANS e nos dados históricos de uso.
  • Root Cause: Falta de inteligência sobre Rol da ANS e tabela TUSS; ausência de análise de dados de produção e faturamento; desconhecimento de códigos específicos de avaliação, reavaliação e modalidades de terapias em saúde mental; foco restrito em poucos tipos de atendimento tradicionalmente ofertados.

Why This Matters

The Pitch: Prestadores de saúde mental no Brasil 🇧🇷 costumam deixar de faturar 5%–15% de receita adicional possível por não mapearem todos os códigos e modalidades hoje cobertas pelos planos. Ferramentas que cruzam Rol ANS, tabela TUSS e histórico de atendimentos permitem criar pacotes e códigos corretos, liberando dezenas de milhares de R$ por ano em receita esquecida.

Affected Stakeholders

Diretores clínicos, Gestores financeiros de clínicas de saúde mental, Psicólogos e psiquiatras empreendedores, Consultores de faturamento e convênios

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Financial Impact

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Current Workarounds

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Methodology & Sources

Data collected via OSINT from regulatory filings, industry audits, and verified case studies.

Evidence Sources:

Related Business Risks

Glosas e negativas por erros em códigos de saúde mental (TUSS/CID/CBHPM)

Quantified: 3%–8% da receita bruta de atendimentos de saúde mental; ex.: R$ 9.000–R$ 24.000/mês em uma clínica que fatura R$ 300.000/mês com planos.

Atraso no recebimento por inconformidades em guias TISS de saúde mental

Quantified: 20–40 dias extras no prazo médio de recebimento; custo financeiro típico de ~R$ 4.000–R$ 6.000/mês em uma clínica de saúde mental com R$ 500.000 de faturamento mensal via planos.

Risco de multas e sanções da ANS por falhas na submissão de informações assistenciais em saúde mental

Quantified: multas regulatórias pela ANS podem chegar a centenas de milhares de R$ por infração (para operadoras, com repercussão contratual); para o prestador, um descredenciamento ligado a inconformidade pode eliminar 20%–40% da receita associada a uma grande operadora, por ex. R$ 80.000–R$ 160.000/mês para uma clínica que fatura R$ 400.000/mês com esse convênio.

Baixa produtividade administrativa na digitação manual de guias TISS para atendimentos de saúde mental

Quantified: 40–80 horas administrativas/mês gastas apenas na digitação de guias TISS de saúde mental, equivalente a ~R$ 3.000–R$ 6.000/mês em custo de pessoal em uma clínica típica.

Vazamento de Receita em Coordenação de Cuidados

R$ 11,5 bilhões em prejuízos operacionais em 2022; medical loss ratio de 89,2%

Sobrecusto em Coordenação com Atenção Primária

Aumento substancial em loss ratios; risco de perdas por hospitalizações reduzidas

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