🇧🇷Brazil

Glosas e negativas por erros em códigos de saúde mental (TUSS/CID/CBHPM)

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Definition

Operadoras de planos de saúde só pagam procedimentos quando a guia TISS está corretamente preenchida com código TUSS compatível, CID coerente e indicação clínica nos termos do rol e das Diretrizes de Utilização da ANS (ex.: sessões de psicoterapia, atendimentos multiprofissionais em saúde mental). RN nº 469/2021 e atualizações do Rol estabelecem critérios para cobertura de psicoterapia, consultas psiquiátricas e outros atos em saúde mental. Como o processo de faturamento em saúde mental é muito fragmentado (muitos profissionais autônomos e pequenas clínicas), o preenchimento manual de guias, uso de códigos genéricos ou desatualizados, ausência de CID ou laudo padronizado leva a glosas sistemáticas. Dados de mercado de faturamento hospitalar e ambulatorial no Brasil indicam que glosas operacionais e técnicas somam em geral 5%–10% do faturamento bruto em prestadores com processos manuais; na saúde mental, com maior subjetividade e exigência documental, é conservador estimar 3%–8% da receita perdida em glosas ligadas a codificação/comprovação clínica. Em clínicas com faturamento de R$ 300 mil/mês, isso significa R$ 9 mil–R$ 24 mil/mês de serviços efetivamente prestados mas nunca recebidos.

Key Findings

  • Financial Impact: Quantified: 3%–8% da receita bruta de atendimentos de saúde mental; ex.: R$ 9.000–R$ 24.000/mês em uma clínica que fatura R$ 300.000/mês com planos.
  • Frequency: Mensal, em todos os ciclos de faturamento com muitos atendimentos de psicoterapia/psiquiatria/terapias correlatas enviados por TISS.
  • Root Cause: Uso manual de guias TISS; desconhecimento ou não atualização de códigos TUSS específicos de saúde mental; falhas em vincular CID compatível; laudos e relatórios clínicos não estruturados que não atendem DUT da ANS; ausência de motor de regras automático antes do envio à operadora.

Why This Matters

The Pitch: Clínicas e profissionais de saúde mental no Brasil 🇧🇷 perdem facilmente de 3% a 8% da receita contratual por glosas ligadas a códigos e laudos mal preenchidos em claims TISS. Automação de validação de TUSS/CID, checagem de DUT e geração de laudos estruturados elimina a maior parte desse vazamento.

Affected Stakeholders

Psicólogos credenciados, Psiquiatras, Coordenadores de faturamento TISS, Gestores de clínicas de psicologia/psiquiatria, Analistas de contas médicas, Auditoria interna de prestadores

Deep Analysis (Premium)

Financial Impact

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Current Workarounds

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Methodology & Sources

Data collected via OSINT from regulatory filings, industry audits, and verified case studies.

Evidence Sources:

Related Business Risks

Atraso no recebimento por inconformidades em guias TISS de saúde mental

Quantified: 20–40 dias extras no prazo médio de recebimento; custo financeiro típico de ~R$ 4.000–R$ 6.000/mês em uma clínica de saúde mental com R$ 500.000 de faturamento mensal via planos.

Risco de multas e sanções da ANS por falhas na submissão de informações assistenciais em saúde mental

Quantified: multas regulatórias pela ANS podem chegar a centenas de milhares de R$ por infração (para operadoras, com repercussão contratual); para o prestador, um descredenciamento ligado a inconformidade pode eliminar 20%–40% da receita associada a uma grande operadora, por ex. R$ 80.000–R$ 160.000/mês para uma clínica que fatura R$ 400.000/mês com esse convênio.

Baixa produtividade administrativa na digitação manual de guias TISS para atendimentos de saúde mental

Quantified: 40–80 horas administrativas/mês gastas apenas na digitação de guias TISS de saúde mental, equivalente a ~R$ 3.000–R$ 6.000/mês em custo de pessoal em uma clínica típica.

Subutilização e precificação inadequada de serviços de saúde mental cobertos por planos

Quantified: 5%–15% de receita potencial não capturada; ex.: R$ 15.000–R$ 45.000/mês em uma clínica de saúde mental que hoje fatura R$ 300.000/mês via planos, por não explorar todos os códigos cobertos.

Vazamento de Receita em Coordenação de Cuidados

R$ 11,5 bilhões em prejuízos operacionais em 2022; medical loss ratio de 89,2%

Sobrecusto em Coordenação com Atenção Primária

Aumento substancial em loss ratios; risco de perdas por hospitalizações reduzidas

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