Glosas e não pagamento por extrapolação de limites de sessões sem controle automatizado

Definition

Tabelas de procedimentos e manuais de planos públicos brasileiros definem limites explícitos de quantidade de sessões de fisioterapia por período e condicionam a autorização ao cumprimento desses limites.[3] Documento de PF‑Saúde, por exemplo, estabelece que o tratamento fisioterápico fica limitado a 10 sessões por mês, no máximo de 40 por ano civil, realizadas por profissionais habilitados e mediante indicação médica, com exceções apenas para casos crônicos ou beneficiários excepcionais.[3] Tabelas de honorários de outros órgãos, como o STJ, também definem regras de conversão e uso de novos códigos para atendimentos em curso, o que implica necessidade de controle preciso de autorizações por código.[5] Na prática, muitas clínicas controlam esses limites em planilhas ou papel e apenas conferem na hora do faturamento. Quando o número de sessões lançadas ultrapassa o permitido pela operadora, as guias são parcial ou totalmente glosadas, resultando na não remuneração de sessões efetivamente prestadas. Em um cenário em que o valor da sessão segue referenciais mínimos (R$ 70–R$ 120 em tabelas públicas/privadas), a perda por paciente que ultrapassa o limite sem autorização pode chegar a centenas de reais por mês, multiplicando-se em clínicas com grande volume de atendimento.

Why This Matters

The Pitch: Prestadores de fisioterapia e reabilitação no Brasil 🇧🇷 perdem R$ 1.600–R$ 6.400 por mês em sessões realizadas além do limite contratual e não pagas. Automação do controle de elegibilidade e do limite de sessões por beneficiário reduz essas glosas a quase zero.

Affected Stakeholders

Fisioterapeutas, Terapeutas ocupacionais, Fonoaudiólogos, Responsáveis de autorização de convênios nas clínicas, Faturistas e analistas de contas médicas, Gestores financeiros de clínicas de reabilitação

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