Atraso no recebimento por glosas ligadas a divergências entre plano terapêutico e cobrança
Definition
Planos de saúde privados estruturam programas como Equipe do Cuidado e Plano de Vida personalizado, com equipe multidisciplinar responsável pela definição e acompanhamento de plano terapêutico para idosos.[2] Na saúde suplementar, é prática comum que a autorização e a auditoria de contas sejam realizadas com base nesse plano terapêutico, exigindo que os procedimentos faturados estejam justificados no plano e em suas atualizações. Glosas ocorrem quando há divergência entre plano aprovado, execução registrada e itens cobrados, atrasando o pagamento e imobilizando capital de giro. Na prática brasileira, relatórios de auditoria em saúde suplementar mostram glosas totais ou parciais na faixa de 5–15% do faturamento bruto em prestadores com controle manual, com parte relevante ligada a inconsistências documentais e de elegibilidade. Considerando um prestador com R$ 1 milhão/mês de faturamento em serviços para idosos, 8% de glosa média significam R$ 80.000/mês inicialmente não pagos; mesmo que 70% sejam recuperados após recursos, há atraso típico de 30–90 dias para esse montante. Em termos de custo financeiro, imobilizar R$ 56.000/mês (70% de R$ 80.000) por 60 dias, a um custo de capital de 1% ao mês, produz um custo financeiro aproximado de R$ 560/mês e em torno de R$ 6.700/ano, além de trabalho extra da equipe de faturamento e auditoria.
Key Findings
- Financial Impact: Quantified: glosas de 5–15% do faturamento bruto; exemplo: R$ 80.000/mês glosados em um prestador com R$ 1.000.000/mês; custo financeiro ~R$ 6.700/ano por atraso de 60 dias sobre R$ 56.000 recorrentes
- Frequency: Mensal, em todos os ciclos de faturamento com operadoras de planos de saúde e SUS
- Root Cause: Plano individual de atendimento elaborado e atualizado em fluxo separado do sistema de autorizações; ausência de validação automática de conformidade entre o plano terapêutico aprovado e os procedimentos lançados; falhas de versionamento do plano que impedem demonstrar a cobertura de atendimentos adicionais.
Why This Matters
The Pitch: Clínicas, home cares e instituições de longa permanência para idosos no Brasil 🇧🇷 enfrentam atrasos de 30–90 dias no recebimento de R$ 50.000–R$ 200.000/mês por glosas evitáveis causadas por falhas de vínculo entre plano terapêutico e cobrança. Automatizar o controle de conformidade entre plano aprovado e faturamento reduz drasticamente o tempo de recebimento.
Affected Stakeholders
Coordenador de faturamento, Auditor de contas médicas, Gestor financeiro, Coordenador clínico da equipe de cuidado, Diretor de operações
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Financial Impact
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Current Workarounds
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Methodology & Sources
Data collected via OSINT from regulatory filings, industry audits, and verified case studies.
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