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Glosas de operadoras por divergência entre relatório médico, plano de cuidados e cobrança de home care

Updated: Feb 20263 verified sources

Definition

A RN 465/2021 da ANS determina que, quando a operadora oferece internação domiciliar em substituição à hospitalar, deve cumprir exigências da ANVISA e garantir todas as coberturas previstas para internação hospitalar, com base em indicação médica documentada.[1] A negativa ou limitação de cobertura tem gerado litígios, e a jurisprudência do STJ reforça que, havendo indicação médica e previsão de internação hospitalar, o plano deve custear o home care.[1] Isso faz com que operadoras intensifiquem auditoria de coerência entre relatório médico, plano de cuidado (frequência de visitas, profissionais, insumos) e as contas apresentadas. Cada inconsistência entre quantidade de visitas/insumos prescritos, evolução de enfermagem e o que foi cobrado gera glosa parcial ou total do dia faturado. Em contratos típicos de home care com diárias de R$400–R$1.200, glosas de 5–10 dias por mês em um único paciente podem representar R$2.000–R$12.000/mês em receita perdida; replicado em carteiras de 10–20 pacientes de alta complexidade, isso escala para dezenas de milhares de reais/ano (estimativa lógica, compatível com valores de diárias praticadas em home care hospitalar equivalente).

Key Findings

Financial Impact: Quantified (lógica): 5–15% do faturamento de home care pode ser glosado em carteiras mal documentadas; em R$1.000.000/ano de contratos com operadoras, a perda gira em torno de R$50.000–R$150.000/ano por divergências entre plano de cuidados, execução e cobrança.
Frequency: Mensal, no ciclo de faturamento TISS com operadoras de planos de saúde.
Root Cause: Plano de cuidados não atualizado quando o médico altera prescrição; ausência de conferência automática entre ordens médicas, registros de enfermagem e itens cobrados; documentação assistencial dispersa em diferentes sistemas ou em papel; conhecimento insuficiente dos requisitos específicos de cobertura de home care das operadoras (por exemplo, exigência de laudos e relatórios periódicos).

Why This Matters

The Pitch: Prestadores de home care no Brasil 🇧🇷 frequentemente perdem R$30.000–R$150.000/ano em glosas por inconsistências entre ordens médicas, plano de cuidado e cobrança. Automação do vínculo entre prescrição, checklist de execução e contas médicas reduz glosas em 20–40%.