Perda de faturamento por serviços realizados sem autorização formal ou fora do escopo autorizado

Definition

Durante internações e cirurgias, é comum que médicos solicitem procedimentos adicionais (exames, materiais, OPME, diárias extras) não contemplados explicitamente na autorização prévia original. Em muitos hospitais, não existe um mecanismo automático que exija a extensão ou atualização da autorização antes da execução; o serviço é realizado por necessidade clínica, mas depois é glosado pela operadora por falta de cobertura autorizada. Parte desses itens não é cobrada por falta de controle (serviço não lançado) e outra parte é glosada na auditoria médica do plano. Em auditorias de receita hospitalar, é frequente identificar itens lançados como ‘consumo interno’ ou ‘cortesia’ por não haver autorização, mesmo em casos em que seria possível pleitear extensão. Benchmarks de revenue cycle management em saúde indicam que perdas por subfaturamento, erros de lançamento e falta de autorização podem somar de 1% a 3% da receita bruta hospitalar; é razoável atribuir de 0,5% a 2% especificamente a falhas na gestão do escopo de autorização. Em um hospital com receita anual de R$ 240 milhões, isso representa de R$ 1,2 milhão a R$ 4,8 milhões/ano de receita potencialmente recuperável.

Why This Matters

The Pitch: Hospitais no Brasil 🇧🇷 deixam de faturar de 0,5% a 2% da receita por procedimentos e diárias não autorizados ou fora do escopo de autorização prévia. Automação de controle de escopo autorizado versus realizado, com alertas em tempo real, reduz esse vazamento de receita e protege margens.

Affected Stakeholders

Diretor financeiro, Gestor de faturamento e contas médicas, Auditor médico do hospital, Coordenador de enfermagem, Médicos assistentes e cirurgiões

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