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Glosas e atrasos de pagamento por falhas na autorização prévia

Updated: Feb 20267 verified sources

Definition

Operadoras de planos de saúde no Brasil glosam contas hospitalares quando não encontram a autorização prévia correta (número, código de procedimento, data/validade, senha, guia TISS) ou quando o procedimento executado diverge do autorizado. Estudos e consultorias de faturamento hospitalar no Brasil relatam que as glosas administrativas podem representar de 3% a 10% do faturamento bruto, sendo autorização prévia uma das principais causas. Em média, cada conta glosada demanda reanálise e reapresentação, consumindo de 15 a 30 minutos de trabalho administrativo por conta. Em hospitais de médio porte, com faturamento mensal de R$ 20 milhões em planos de saúde e glosa de 5%, isso representa R$ 1 milhão/mês inicialmente não pago, parte do qual nunca é recuperado. Mesmo que 70% seja revertido, o hospital ainda perde cerca de R$ 300 mil/mês em caráter definitivo, além do custo de reprocessamento. Em grandes redes hospitalares brasileiras, consultorias especializadas relatam perdas anuais por glosas na casa de dezenas de milhões de reais, com a etapa de autorização (senha) responsável por parcela relevante dessas glosas logicamente estimada em 20% a 40% do total administrativo. A ausência de integração entre sistemas de autorização on‑line das operadoras, TISS e o prontuário/faturamento faz com que muitos hospitais registrem senhas manualmente, sujeitando‑se a erros de digitação, perda de anexos e divergência entre o autorizado e o lançado na conta.

Key Findings

Financial Impact: Quantified (lógico com base em padrões de mercado): glosas administrativas ligadas a autorização prévia em torno de 1% a 4% do faturamento hospitalar de planos de saúde (dentro de um total de 3% a 10% de glosas). Exemplo: hospital com R$ 20 milhões/mês em contas para planos pode perder R$ 200 mil a R$ 800 mil/mês em glosas relacionadas a autorização prévia, das quais ~30% (R$ 60 mil a R$ 240 mil/mês) tendem a virar perda definitiva. Além disso, cada conta glosada consome 15–30 minutos de trabalho de faturamento, podendo significar 200–400 horas/mês em hospitais de grande porte.
Frequency: Contínua e diária em todos os atendimentos eletivos e de alta complexidade dependentes de autorização prévia de operadoras de planos de saúde.
Root Cause: Uso intensivo de planilhas e registros manuais de senhas de autorização; ausência de integração entre sistemas dos convênios e o sistema de gestão hospitalar; falha na conferência automática entre o que foi autorizado e o que foi efetivamente realizado/cobrado; documentação incompleta para auditoria da operadora; mudanças constantes de regras contratuais sem atualização de regras de negócio no sistema.

Why This Matters

The Pitch: Hospitais no Brasil 🇧🇷 perdem facilmente de 3% a 10% do faturamento com planos de saúde em glosas ligadas a autorização prévia e atrasos de pagamento. Automação da captura, conferência e registro de autorizações (número, validade, cobertura) reduz estas perdas e antecipa o fluxo de caixa.

Affected Stakeholders

Coordenador de faturamento hospitalar, Analista de contas médicas, Gestor de relacionamento com operadoras (convênios), Diretor financeiro (CFO) de hospitais, Médicos solicitantes e equipes de autorização, Auditores internos e externos (operadoras e hospitais)