Retrabalho e perda de valor por recursos de glosa mal instruídos
Definition
Operadoras de planos de saúde no Brasil exigem que o prestador comprove, por meio de prontuário, laudos, relatórios médicos e correta codificação (CID, TUSS, procedimentos), a pertinência da cobrança contestada. Falhas comuns incluem divergência entre o procedimento realizado e o código TUSS utilizado, ausência de relatório cirúrgico completo, falta de comprovação de materiais especiais (OPME) e inconsistências entre guia TISS e prontuário. Quando o recurso de glosa é indeferido por falha formal ou técnica evitável, o hospital perde definitivamente a possibilidade de recebimento daquele valor, além de ter consumido horas de equipe para montar um recurso ineficaz. Se um hospital poderia recuperar 60% do valor glosado, mas recupera apenas 40% por erros de instrução dos recursos, em um cenário de R$ 10 milhões/ano de glosas isso representa perda de R$ 2 milhões/ano diretamente ligada à má qualidade do processo de apelação.
Key Findings
- Financial Impact: Tipicamente 20%–30% do valor potencialmente recuperável em glosas se perde por recursos mal instruídos; em R$ 10 milhões/ano de glosas, isso corresponde a cerca de R$ 2 milhões–R$ 3 milhões/ano de receita não recuperada.
- Frequency: Recorrente a cada ciclo de contestação de glosas.
- Root Cause: Falta de padronização na montagem de recursos; ausência de checklists de documentação por tipo de glosa; baixa integração entre prontuário eletrônico e módulo de faturamento; capacitação insuficiente em codificação clínica (CID, TUSS) e leitura de contratos.
Why This Matters
The Pitch: Hospitais no Brasil 🇧🇷 perdem de 10% a 30% do potencial de recuperação de glosas porque os recursos são enviados com códigos incorretos, justificativas frágeis ou documentos incompletos. Padronizar, automatizar e monitorar a qualidade dos recursos pode recuperar milhões de reais em receita atualmente perdida.
Affected Stakeholders
Gestor de faturamento, Médico auditor, Codificador clínico, Analista de contas médicas, Diretor técnico
Deep Analysis (Premium)
Financial Impact
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Current Workarounds
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Methodology & Sources
Data collected via OSINT from regulatory filings, industry audits, and verified case studies.
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